新醫(yī)改時代下，商業(yè)健康險與先進醫(yī)藥如何互為促進、攜手共贏？

　　11月7日，鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧在第七屆進博會上表示，在新醫(yī)改和保險業(yè)“新新國十條”的政策指引下，商業(yè)健康險應發(fā)揮好“醫(yī)保銜接”和“保先進醫(yī)療”兩大功能定位作用。

　　當下，隨著人口老齡化進程的加速，老年人群比例迅速增加，導致醫(yī)療健康服務的需求呈井噴式增長。這一趨勢不僅推動了整體醫(yī)療費用的迅速攀升，也對醫(yī)保基金的高效、可持續(xù)運營提出了更高要求。醫(yī)保局也陸續(xù)開展了多項改革措施，包括啟動藥品帶量采購，以較低的采購價格節(jié)約醫(yī)保基金使用，減輕患者經(jīng)濟負擔；以及啟動按疾病診斷相關分組（DRGs）付費的國家試點項目，旨在改變公立醫(yī)院的盈利模式，將以往的收費項目轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀究刂祈椖浚远糁撇缓侠淼尼t(yī)療費用增長。

　　龔巧指出，相關部門采取的多種措施確保了醫(yī)保覆蓋的廣泛性與基本保障的有效性，顯著提升了醫(yī)?；鸬闹Ц缎?，進一步強化了基本醫(yī)?！氨；尽焙汀皬V覆蓋”的功能定位。同時，多項舉措推出支持商業(yè)健康險的發(fā)展，支持多元支付的發(fā)展，希望這些新的商業(yè)健康險和多層次保障體系，能夠承接外溢的多元醫(yī)療需求。

　　“在新醫(yī)改和‘新新國十條’的政策指引下，商業(yè)健康險應充分發(fā)揮靈活定制和風險保障的特點，與基本醫(yī)保形成有效互補。面對部分先進醫(yī)療項目在院內(nèi)因支付改革受限，商業(yè)保險可以在優(yōu)化產(chǎn)品服務供給，設計產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時替醫(yī)保、醫(yī)院補位，填補患者費用和醫(yī)療服務獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進的醫(yī)療選項?！饼徢烧f道。

　　今年9月，國務院印發(fā)《關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（行業(yè)俗稱“新新國十條”），針對健康險領域提出提升健康保險服務保障水平，包括擴大健康保險覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式，推動就醫(yī)費用快速結算，將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍等要求。

　　金融監(jiān)管總局人身險司司長羅艷君此后在國務院政策例行吹風會上表示，金融監(jiān)管總局將出臺商業(yè)健康保險配套政策文件。總體考慮是，進一步明確未來商業(yè)健康保險的發(fā)展方向和路徑，擴大服務人群、服務領域、服務方式，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。

　　在龔巧看來，在政策指引和保險用戶需求升級的大背景之下，商業(yè)健康險的創(chuàng)新發(fā)展需要升級三大核心基礎能力。

　　一是高質(zhì)量醫(yī)療服務供給，從簡單的服務體驗向提升醫(yī)療質(zhì)量升級，需要以患者為中心、治療效果為導向，建設行業(yè)級的醫(yī)療服務標準，為臨床專家提供更全面的、更便捷以及更精準的治療路徑支持，為保險產(chǎn)品設計與報銷理賠提供依據(jù)；

　　二是先進藥械的供給，從單純的保障責任覆蓋向用藥全程服務升級，全面提升先進藥械的可及性與可負擔性；

　　三是提升科技支付與風控的能力，要依托科技賦能，加強運營能力的同時持續(xù)提升理賠效率、用戶體驗和服務黏性。